G. TOMEI

Gruppo di Studio Traumi Cranici, Società Italiana di Neurochirurgia

Introduzione
L'esigenza di delineare delle linee guida per il trattamento dei traumatizzati cranici in età adulta nasce da una serie di considerazioni che possono così essere schematizzate:

1. L'incidenza dei traumi cranici che si presentano nei Pronto Soccorso degli Ospedali in Italia si aggira intorno a 1200-1500/100.000 abitanti/anno. Di questi, circa 300-500/100.000 abitanti/anno vengono ricoverati. Gli altri vengono dimessi direttamente dal Pronto Soccorso.
2. Il fenomeno trauma cranico rappresenta pertanto un'entità di vaste proporzioni sia per ospedali dotati di tutte le infrastrutture che per ospedali più piccoli, con limitate disponibilità specialistiche.
3. I criteri di classificazione dei traumi cranici sono estremamente variabili: nell'ambito dei traumi a rischio minore, sono stati inclusi paziente con GCS 15, 14 e 13 e sono stati definiti con termini differenti (lievi, minori,minimi), talora con ulteriori suddivisioni;
4. I criteri di trattamento del trauma minore sono estremamente variabili: le indicazioni sulla necessità e tipo di indagini neuroradiologiche (Rx cranio, TAC), di osservazione clinica, di ricovero ospedaliero e di dimissioni sono state variamente indicate.

La principale finalità delle linee guida di trattamento di questi pazienti é quella di identificare, nell'ambito di una larga popolazione, quei pazienti che hanno un rischio aumentato di sviluppare un ematoma intracranico: solo una diagnosi precoce e un precoce trattamento chirurgico sono in grado infatti di ridurre le "morti evitabili" da ematoma intracranico in quei pazienti nei quali la diagnosi é posta tardivamente, in presenza di deterioramento neurologico.
Il Gruppo di Studio Traumi Cranici della Società Italiana di Neurochirurgia ha definito i criteri di inclusione dei traumatizzati cranici in età adulta nell'ambito dei traumi minori ed ha indicato uno schema di trattamento. Queste linee guida devono tenere conto della variabiltà geografica del nostro territorio e delle risporse disponibili. Inoltre devono essere indirizzate e devono avere validità pratica per i Pronto Soccorso di tutti gli ospedali, e non solo per quelli forniti di tutte le specialità

TRAUMA CRANICO MINORE : DEFINIZIONE
Lo stato neurologico del traumatizzato cranico in Pronto Soccorso viene valutato con la Glasgow Coma Scale (GCS) e con una descrizione chiara e succinta che tenga principalmente conto dello stato di vigilanza e coscienza e della eventuale presenza di deficit neruologici focali (anisocoria, emiparesi, afasia, Babinski, etc). Nell'ambito dei traumi cranici minori vengono inclusi i pazienti con GCS di 15 e 14, rispettivamente quindi i pazienti svegli,coscienti collaboranti, orientati nel tempo, spazio e persone (GCS 15) ed i pazienti confusi, cioé non orientati nel tempo, spazio e persone (GCS 14).
I pazienti con un punteggio di 15 oppure 14 alla GCS che presentano deficit neurologici focali, trauma cranico aperto o crisi comoziali post-traumatiche non sono considerati minori, ma rientrano nel gruppo dei traumi moderati.

Per la valutazione complessiva del trauma cranico minore si tiene inoltre conto di :

1. anamnesi : tipo di incidente e valutazione della comparsa di perdita di coscienza post-traumatica
2. presenza, al momento della prima osservazione in pronto Soccorso, di amnesia per l'accaduto, cefalea diffusa e vomito.
3. Non sono considerati indicativi, il dolore nel punto di impatto e le vertigini soggettive.
4. Fattori di rischio (R) . Nell'ambito dell'intera popolazione di traumi cranici minori sono stati identificati i seguenti fattori di rischio : coagulopatie e trattamenti anticoagulanti; epilessia; intossicazione da alcool e droghe; trattamenti neurochirurgici precedenti; anziano disabile; presenza di handicap.

I traumi cranici minori sono stati pertanto così distinti:

1. Gruppo 0

Pazienti con punteggio 15 alla GCS, senza perdita di coscienza post-traumatica, senza amnesia per l'accaduto, senza cefalea diffusa, senza vomito. Possono essere presenti dolore nel punto di impatto, contusione cutanea e vertigini

2. Gruppo 1

Pazienti con punteggio 15 alla GCS, con perdita di coscienza post-traumatica e/o amnesia per l'accaduto e/o cefalea diffusa e persistente e/o vomito ripetuto.

3. Gruppo 2

Pazienti con GCS = 14, con o senza perdita di coscienza post-traumatica, amnesia per l'accaduto, cefalea diffusa, vomito

4. Gruppo 0R, 1R, 2R

Sono i gruppi precedentemente descritti con uno o più fattori di rischio.

TRATTAMENTO : LINEE GUIDA
La distinzione dei gruppi sopraindicati si basa unicamente su dati clinici; i criteri di valutazione neuroradiologica, osservazione clinica, ricovero ospedaliero e dimissioni variano a seconda dei diversi gruppi e tengono conto delle diverse realtà ospedaliere del territorio nazionale.

Gruppo 0

I pazienti svegli, coscienti, collaboranti, che sono orientati nel tempo spazio e persone e che non hanno perso conoscenza dopo il trauma, né presentano amnesia per l'accaduto, cefalea diffusa o vomito rappresentano oltre l'80% della popolazione di traumi cranici minori che si presentano ogni anno nei Pronto Soccorso.
Questi pazienti non necessitano di indagini neuroradiologiche: vengono tenuti in osservazione per un periodo non inferiore alle sei ore e possono essere quindi dimessi con un foglio di raccomandazioni.
Tale foglio indica, con linguagio semplice, i segni e i sintomi che devono essere considerati dai congiunti del paziente per la cui comparsa é indicata la riammissione in ospedale. Il rischio di complicanza intracranica in questo gruppo é molto vicino allo zero.

Gruppo 1

Questi pazienti hanno un rischio di complicanza intracranica che può raggiungere il 5%. Questi devono essere tenuti in osservazione per un periodo non inferiore alle sei ore e devono essere sottoposti ad indagine neuroradiologica.
A seconda della disponibilità locale questi pazienti devono essere sottoposti a Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) cerebrale o a radiografia semplice del cranio (proiezione antero posteriore, laterale con doppio appoggio, semiassiale).
I pazienti sottoposti a radiografia del cranio, in assenza di documentate fratture craniche devono essere ospedalizzati e tenuti in osservazione per un periodo non inferiore alle 24 ore. In presenza di frattura devono essere immediatamente inviati in Ospedale con servizio di Neuroradiologia e Neurochirurgia per l'esecuzione della TAC. In caso di lesione intracranica dimostrata alla TAC é necessaria la valutazione neurochirurgica.

Gruppo 0 (R+) e 1 (R+)

I pazienti del gruppo 0 e del gruppo 1 con uno o più fattori di rischio devono essere sottoposti a TAC cerebrale e, anche in assenza di lesioni intracraniche, devono essere ospedalizzati e tenuti in osservazione per un periodo non inferiore alle 24 ore. In assenza di deterioramento neurologico, questi pazienti possono essere quindi essere dimessi : in caso di coagulopatie o in corso di trattamento anticoagulante, i pazienti devono essere sottoposti a TAC di controllo prima della dimissione.

Gruppo 2 (R+ oppure -)

I traumatizzati cranici classificati nel gruppo 2, senza o con fattori di rischio, devono essere sottoposti a TAC cerebrale e ad un periodo di osservazione non inferiore alle 24 ore.
Questi pazienti, in assenza di lesioni intracraniche dimostrate, possono essere dimessi solo dopo completa risoluzione della sintomatologia neurologica.La TAC deve essere ripetuta in tutti i casi dubbi e nei casi di coaulopatie e trattamenti anticoagulante. In caso di dimostrata lesione intracranica é necessaria la consulenza neurochirurgica.

CONCLUSIONI
Come si é detto in precedenza, la principale finalità delle linee guida per il trattamento dei traumi cranici minori in età adulta é quella di identificare precocemente, nell'ambito di una vasta popolazione, quei pazienti a rischio aumentato di ematoma intracranico.
Tale rischio, complessivamente, non supera il 2% dei casi. Sottoporre tutti questi pazienti ad indagine neuroradiologica o a ricovero ospedaliero ha un costo sociale estremamente gravoso e non permette comunque una adeguata selezione dei pazienti a rischio.
Il Gruppo di Studio Traumi Cranici della Società Italiana di Neurochirurgia, delineando le lineee guida del trauma cranico minore, ha tenuto conto delle differenti realtà organizzative del nostro paese ed ha finalizzato le indicazioni ai Pronto Soccorso di tutti gli Ospedali e non solo a quelli ad alta specializzazione.

Bibliografia essenziale

1. The Study Group on Head Injury of the Italian Society for Neurosurgery - Guidelines for minor head injured patients' management in adult ageJ Neurosurg Sci, 40: 11-15, 1996

2. Teasdale GM, Murray G., Anderson E et al - Risks of acute intracranial hematoma in children and adults: implications for managing head injuries Br Med J, 300: 363-367, 1990

3. Stein CC, Ross SE - Moderate head injury: a guide to initial management J Neurosurg, 77: 562-564, 1992

4. Servadei F, Ciucci G, Morichetti A et al - Skull fracture as a factor of increased risk in minor head injuries Surg Neurol, 30: 364-369, 1988