I TRAUMI CRANICI INFANTILI
L. GENITORI, P. PERETTA, G. GALLONE
Servizio di Neurochirurgia Infantile Ospedale Infantile Regina Margherita TORINO
INTRODUZIONE
I traumi cranici rappresentano una delle più
importanti cause di morbidità e mortalità nell’età pediatrica (meno di 15 anni).
Tra uno e cinque anni gli incidenti stradali rappresentano il 9% della
mortalità, tra i cinque e quattordici anni rappresentano il 22%. Negli
Stati Uniti (Shapiro 1983) dieci bambini ogni cento mila muoiono di trauma
cranico ogni anno.
Vi sono delle peculiarità caratteristiche di origine anatomo fisiologica e di sviluppo
che differenziano il trauma cranico del bambino da quello della popolazione adulta. Nel
bambino il cervello è protetto meglio dalla flessibilità della volta cranica con ossa
indipendenti, fontanelle larghe ed uno spazio sub aracnoideo molto sviluppato. La grande
vascolarizzazione delle ossa craniche e della dura spiegano l’incidenza importante di
ematomi sub cutanei ed ematomi epidurali anche in assenza di fratture del cranio.
Una caratteristica del trauma cranico del bambino è la relazione tra la localizzazione
della lesione cerebrale e l’età. Durante i primi mesi di vita la lesione tipica post
traumatica è una lacerazione nella sostanza bianca sottocorticale dei lobi frontali e
temporali, mentre nei bambini più grandi le lesioni più comuni sono presenti nel corpo
calloso e nel tronco dell’encefalo.
INCIDENZA
Il trauma cranico rappresenta uno dei più
frequenti ed importanti aspetti di una attività di un pronto soccorso pediatrico. In
oltre l’80% dei casi si tratta di un trauma cranico lieve,
mentre i traumi cranici gravi necessitanti di un ricovero in terapia intensiva
rappresentano il 3% del totale.
Nel Servizio di Neurochirurgia pediatrico dell’Ospedale Infantile Regina Margherita
vengono ricoverati ogni anno circa 900 bambini affetti da trauma cranico. Di questi il 2.7% necessita di un intervento neurochirurgico con craniotomia. Nella nostra
esperienza le cadute rappresentano il
71% delle etiologie mentre gli
incidenti stradali il 22%.
Questo rapporto varia considerevolmente quando si analizzano i bambini da zero ad un anno
i quali soffrono di cadute accidentali e di incidenti da scuotimento. In effetti questa
sindrome da scuotimento chiamata dagli autori anglosassoni Whiplash shake syndrome
GUTHKELCH (1971) E CAFFEJ (1972) rappresenta oggi
circa il 6% delle cause di ricovero in un servizio di Neurochirurgia
Infantile e circa il 50% di questi bambini presentano degli aspetti
fortemente evocatori di una sindrome del bambino battuto.
MANIFESTAZIONI
CLINICHE
I sintomi clinici di un trauma cranico nel
bambino sono in relazione con la causa e l’età. Bisogna distinguere due grandi
classi di sintomi.
- il bambino con un trauma cranico che arriva in pronto soccorso cosciente.
- il bambino incosciente.
Da un punto di vista
della valutazione clinica soprattutto nei bambini di età inferiore a cinque anni la
valutazione attraverso la scala di Glasgow deve essere modificata per permettere una
valutazione oggettiva del livello di coscienza (Fig. 1).
IL BAMBINO
COSCIENTE AL PRONTO SOCCORSO
Nella maggioranza dei casi un bambino con un
trauma cranico si presenta al pronto soccorso cosciente. Secondo la nostra esperienza una
perdita di conoscenza iniziale è presente nel 26% dei casi.
Sonnolenza, confusione, irritabilità sono osservati nel 30% dei casi.
Il vomito è la constatazione più frequente nei bambini piccoli e nei più grandi, con
una incidenza variabile dal 17% al 30%. Un episodio
comiziale iniziale è stato osservato nel 3% dei casi della
nostra serie. Viene visualizzato molto frequentemente un ematoma extra cranico.
Distiguiamo tre tipi di ematomi extra cranici nel bambino. Un ematoma sub cutaneo è molto
frequente anche in un trauma cranico minore e nella nostra esperienza un terzo dei bambini
ricoverato con trauma cranico presentano questo tipo di ematoma.
Quando questo è esteso possono essere presenti dei segni di anemia. Il secondo tipo è un
ematoma sub galeale che si osserva soprattutto in neonati dopo un parto distocico.
Si tratta di uno spandimento ematico tra la galea ed il periosteo. Questo ha tendenza ad
evolvere nei giorni successivi al trauma e può causare gravi anemizzazioni.
Il cefaloematoma e invece una emorragia situata tra l’osso ed il periosteo. Questo
tipo di ematoma è osservato tra lo 0.5 ed il 2% delle nascite come
conseguenza del parto. Il cefalo ematoma è generalmente unilaterale, preferisce la
regione parietale e non sorpassa le suture craniche a causa della adesione intensa tra il
periosteo e l’osso a questo livello.
Generalmente scompare dopo poche settimane ma calcifica nel 10% dei casi.
L’aspirazione con ago di ognuno di questi tre tipi di ematoma è controindicata ed
espone di risanguinamento e di anemia conseguente. Segni neurologici focali sono presenti
solo nel 3% dei casi.
ESAMI RADIOLOGICI E SORVEGLIANZA
La radiografia del cranio dopo una valutazione
clinica non è prescritta in maniera sistematica. Si tratta di uno degli aspetti più
controversi nell’approccio di un paziente pediatrico con trauma cranico, e riteniamo
che l’indicazione alla radiografia deve dipendere da alcune considerazioni. La prima
è che non vi è nessuna correlazione tra presenza di frattura e presenza di danno
intracranico. In effetti una radiografia del cranio viene richiesta:
- nel sospetto di una frattura depressa o comminuta o diastasata,
- quando vi sia una ferita lacero contusa che richiede dei punti di sutura;
- in caso di pregressa craniotomia o presenza di materiale di derivazione ventricolo peritoneale;
- nel sospetto di maltrattamenti;
- in caso di impatto fronto facciale.
Un esame Tac
sarà richiesto dal neurochirurgo in funzione della valutazione clinica.
L’osservazione di un trauma cranico giudicato lieve si protrae per 24 ore. La
sorveglianza dei parametri vitali viene effettuata ogni ora o più in funzione
dell’evoluzione clinica.
Si controllono lo stato di coscienza, il polso, la pressione, la reattività pupillare, la
presenza di movimenti anormali, di convulsioni, di episodi di vomito. Ogni fluttuazione
dell’evolutività dei parametri richiede un bilancio neurochirurgico. In caso di
aggravamento un esame tomodensinometrico viene richiesto.
Le fratture lineari non richiedono di una sorveglianza particolari tranne in rari casi di
frattura superante i tre millimetri di diastasi che devono essere sorvegliate per
prevenire l’insorgenza di una frattura ad divaricamento progressivo. Queste
rappresentano lo 0.3% delle complicazioni delle fratture e richiedono di
un trattamento chirurgico secondario. Le fratture avvallate necessitano di una
soluzione chirurgica nel 90% dei casi. Si distinguono tre tipi di fratture
avvallate (Genitori 1985)
- Fratture avvallate vere con connessione del frammento osseo alla volta cranica.
- Frattura palla da ping pong.
-
Fratture avvallate piatte con
un frammento osseo totalmente distaccato dal resto della volta cranica e penetrato
all’interno del cranio.
Un’apertura della
dura ed una sottostante lesione cerebrale sono ritrovati nel 30-40% dei casi di fratture avvallate.
L’interessamento di un seno venoso è la complicazione più pericolosa.
L’approccio chirurgico non è quasi mai richiesto in urgenza ed una frattura
avvallata viene operata secondariamente dopo qualche giorno dal trauma iniziale quando
l’edema dei tessuti molli e soprattutto il gonfiore sottostante dell’encefalo
sono risolti. Un trauma cranico presente e cosciente al pronto soccorso non necessita di
un trattamento medico e chirurgico particolare, una sorveglianza attenta permette di
depistare e trattare tutte le complicazioni eventuali.
IL BAMBINO
INCOSCIENTE AL PRONTO SOCCORSO
Il trattamento immediato consiste in una
valutazione neuro anestesiologica e di una immedito trattamento della ventilazione e dei
parametri di ossigenazione cerebrale. Il trasferimento immediato in una unità di terapia
intensiva pediatrica si rende necessaria dopo il monitoraggio completo di tutti i
parametri ventilatori e pressori. Un esame Tac sarà richiesto immediatamente dopo questa
prima fase e conseguentemente la scelta di un trattamento chirurgico o non chirurgico
avverrà in funzione delle lesioni osservate.
Il monitoraggio della pressione intracranica viene effettuato sistematicamente se la scala
di Glasgow iniziale e inferiore a 7. Il trattamento medico sarà quindi basato sui valori
di pressione intracranica osservati durante la sorveglianza.
Questo trattamento associa la ventilazione con pressione normale di PO2, ipocapnia,
l’utilizzo di farmaci che diminuiscono la pressione intracranica, in qualche caso e
necessario agire drenando liquido cerebro spinale dal sistema di derivazione e in qualche
raro caso degli interventi chirurgici decompressivi possono risolvere delle situazioni a
rischio.
EMATOMA EXTRA DURALE
L’ematoma extra durale è considerato
raro nel bambino. Nella nostra esperienza lo si osserva nel 2% di tutti i
bambini con trauma cranico infantile. Sono caratterizzati quattro gruppi di pazienti
secondo il loro stato clinico di ammissione.
Il gruppo 1 (12%): il bambino rimane cosciente durante l’intero
ricovero.
Il gruppo 2 ( 20%): il bambino è sonnolento o confuso.
Il gruppo 3 (23%): il bambino è comatoso.
Il gruppo 4 (45%): il bambino presenta un intervallo lucido libero.
Le convulsioni sono presenti nell’8% della nostra serie. Una anemia importante è
ritrovata nel 3% dei casi, una frattura del cranio e ritrovata nel 70 - 75% dei casi nelle radiografie.
Una forma emisferica estesa a tutto l’emicranio è ritrovato nel 38% dei bambini.
Gli ematomi frontali rappresentano il 17%, gli ematomi situati in fossa posteriore l’1.6%.
L’origine del sanguinamento e comunemente un’arteria meningea ma nel bambino
soprattutto in giovane età la dura e l’osso possono rappresentare i punti esclusivi
di sanguinamento.
La mortalità degli ematomi extradurali del bambino è diversa a secondo delle serie
pubblicate in letteratura e secondo le serie pre CT o post CT.
La mortalità varia quindi da 9% al 17%.
IL FOLLOW- UP E LE SEQUELE
Le sequele dopo un trauma cranico dipendono
fondamentalemente dalla severità dell’impatto iniziale e dall’esistenza di
lesioni focali particolarmente al livello del tronco dell’encefalo. La durata del
coma è un fattore prognostico importante come anche i valori di pressione intracranica.
La presenza di una lesione necessitante di un intervento chirurgico non cambia il
fallow-up di questi malati. Lo stato vegetativo cronico è raro nel bambino (1% secondo
Bruce). I bambini che hanno un coma di meno di 24 ore, con l’eccezione di quelli che
presentano una lesione cerebrale focale, raramente hanno delle sequele.
I dati di Hoffman e Techolan 1986 riportano una serie di 120 bambini
ricoverati incoscienti dopo un trauma cranico ed i risultati riportati sono i seguenti:
84 erano neurologicamente intatti
2 presentavano un ritardo mentale
8 un deficit intellettuale neurologico
4 un deficit neurologico focale
7 avevano una epilessia post traumatica
6 sviluppavano un idrocefalo secondario
I deficit motori e i deficit neuropsicologici sono quelli che devono essere presi in considerazione in maniera importante per adattare una riabilitazione. Dopo un coma prolungato i disturbi della memoria e i deficit intellettuali , l’instabilità , l’ipercinesia e l’aggressività sono molto spesso osservati nei giovani bambini comparati con gli adolescenti. Nei casi in cui il trauma cranico è stato severo con lesioni cerebrali diffuse, i danni cognitivi neuropsicologici possono diventare persistenti e definitivi.
EPILESSIA
L’incidenza dell’epilessia post
traumatica nei bambini varia da 1 a 5%. E’ necessario
distinguere tra l’epilessia post traumatica precoce e l’epilessia tardiva. Una
crisi comiziale precoce può apparire nella prima settimana dopo il trauma e rappresenta
il 2-5% dei casi. E’ evidente che il tasso di epilessia precoce e
tardiva aumenta con l’aumentare con le lesioni focali intracraniche. Una crisi
comiziale immediata non necessita di un trattamento medico anticomiziale.