INDICAZIONI NEUROCHIRURGICHE NEL TRATTAMENTO DEL TRAUMATIZZATO CRANICO

F. MASSARO, S. BORGARELLO

La maggiore comprensione dell’importanza del danno cerebrale secondario nel determinare l’outcome del grave traumatizzato cranico ha spostato sempre più l’interesse verso il miglioramento dei sistemi di emergenza coordinati su base territoriale e verso il trattamento nell’Unità di Terapia Intensiva.
Il trattamento chirurgico delle lesioni occupanti spazio posttraumatiche mantiene però un suo ruolo fondamentale in neurotraumatologia benchè le tecniche operatorie si siano scarsamente modificate in questi ultimi trenta anni.
Rimangono peraltro alcuni aspetti di questo trattamento chirurgico ancora controversi : il timing dell’intervento, l’importanza della rimozione delle raccolte ematiche e del tessuto danneggiato nel ridurre gli effetti tossici sul parenchima cerebrale perilesionale, il controllo del rigonfiamento cerebrale intraoperatorio.

Premesse Fisiopatologiche
La cavità intracranica ha una parete inestensibile. Se da un lato questo esclude le influenze meccaniche esterne su un tessuto vulnerabile quale il parenchima cerebrale dall’altro comporta che i valori di pressione al suo interno siano rigidamente regolati dai volumi dei suoi componenti : liquor, parenchima cerebrale e massa ematica cerebrale.
Come enunciato nella dottrina di Monro-Kellie ^{(1, 2)}, poiché ci troviamo ad operare in una scatola inestensibile, il cambiamento di uno di questi volumi è possibile solo con la reciproca modificazione degli altri due : in caso contrario si produce una variazione della pressione intracranica (ICP).
Il volume cerebrale non può essere ridotto per cui la capacità di compenso del sistema è rappresentata dalla riduzione del volume liquorale, espulso a livello spinale dove la dura è più estensibile, e di quello ematico cerebrale.

Se andiamo a valutare i valori percentuali del volume dei diversi compartimenti si osserva che quello liquorale (CSF) e quello ematico (CBV) insieme, rappresentano meno del 10 % dello spazio intracranico e che quindi la capacità di assorbire le modificazioni determinate dall’aumento patologico del volume cerebrale, come in caso di edema, o dalla presenza di un quarto componente come una raccolta ematica intracranica è limitata.
Inoltre lo stesso volume ematico cerebrale e quello liquorale per cause patologiche possono perdere la loro capacità di volumi di compenso. Ogni volta che sono esaurite o eliminate le possibilità di compenso si osserva un aumento della pressione intracranica.

La modalità con cui la ICP si modifica in relazione alle variazioni dei volumi dei componenti della scatola cranica non è una funzione lineare come teoricamente ci si potrebbe attendere.
Proprio per l’esistenza di queste possibilità di compenso se mettiamo in relazione le variazioni di volume con quelle di pressione otteniamo una curva esponenziale : inizialmente se variamo il volume otterremo un modesto cambiamento della pressione, ma spostandoci sulla curva alla medesima variazione di volume corrisponderà un maggiore cambiamento della pressione.

Da questo si comprende quanto importante nella pratica clinica è sapere in che punto della curva Pressione/Volume ci si trovi ad operare.
Per questo noi andiamo a valutare l’elastance del sistema. Facciamo questo andando a stimolare il sistema per calcolare l’elastance che è la variazione della pressione in relazione al variare del volume (D P/D V). Talora si parla indifferentemente di compliance, l’inverso dell’elastance, che invece esprime la modificazione di volume in relazione alle variazioni di pressione (D V/D P).

Una elevata elastance del sistema significa che a minime variazioni di volume corrispondono notevoli variazioni della pressione. L’elastance della scatola cranica è regolata come abbiamo detto dalle capacità di assorbimento del CBV e del compartimento liquorale.
L’elastance può essere espressa dall’indice pressione/volume (PVI) che rappresenta la variazione di volume che fa modificare la pressione di un fattore 10. Quando le variazioni di volume sono messe in relazione con il logaritmo delle variazioni di pressione si ottiene che la curva da esponenziale diviene lineare.

L’ inclinazione della retta è l’indice di Pressione/Volume (PVI) ⁽³⁾. (Quando ci spostiamo verso sx significa che a minime variazioni di volume corrispondono elevati cambiamenti di presione). Un basso PVI indica una elevata elastance (PVI normale 25 ± 4 ml e si debbono trattare i valori inferiori a 13 ml). La conoscenza del PVI ci permette di iniziare i trattamenti per il controllo della ICP in una fase in cui ancora non si sono ancora verificati i danni conseguenti al suo aumento.

Le conseguenze dell’aumento della ICP sono innanzitutto la compromissione della pressione di perfusione cerebrale (CPP), che è rappresentata dalla differenza della pressione arteriosa media con la ICP, con conseguenti danni ischemici. Inoltre se l’aumento della ICP è localizzato si può avere la formazione di ernie cerebrali al di sotto della falce cerebrale o attraverso il tentorio con compressione di strutture vascolari e nervose. Le ernie cerebrali determinano 1) blocco della circolazione del CSF con impossibilità di trasmettere l’aumento della ICP da una fossa cranica all’altra 2) riduzione del PVI per aumento dell’elastance 3) compressione ed ischemia di tessuto nervoso

Ruolo del neurochirurgo
Il ruolo del neurochirurgo in neurotraumatologia è di intervenire nel controllo della pressione intracranica che avviene in due modi : rimuovendo i volumi aggiunti, quali quelli rappresentati dalle raccolte ematiche e dalle lesioni occupanti spazio, e nel posizionamento dei sistemi per la sua misurazione, presupposto per un corretto e mirato trattatamento neurorianimatorio finalizzato alla prevenzione del danno secondario.
A) La rimozione chirurgica dei volumi aggiunti nella cavità intracranica.
Le indicazioni all’interevnto neurochirurgico vengono formulate sulla base del quadro clinico, in cui si valuta l’obiettività neurologica, l’età e la concomitanza di altre lesioni, e delle indagini radiologiche rappresentate soprattutto dalla T.A.C. essendo di scarsa utilità nella fase acuta la M.R.
Il quadro neurologico è determinato essenzialmente dall’aumento della pressione intracranica che dipende dal volume della lesione e dalla sua velocità di formazione.
Dell’immagine T.A.C. si valutano la sede, lo spessore, l’estensione ed il grado di effetto massa della lesione inteso come spostamento delle strutture della linea mediana, compressione sul ventricolo omolaterale e compressione o scomparsa delle cisterne della base. Nel caso di raccolta ematica extracerebrale si valuta anche la densità di solito uniformemente iperintensa. Talora può invece essere disomogenea con aree ipodense frammiste ad aree iperdense a testimonianza di una raccolta ancora in evoluzione. Si riscontra soprattutto in pazienti con turbe della coagulazione in cui la raccolta non è coagulata ⁽⁴⁾.

Vediamo ora come per i singoli tipi di lesione occupante spazio, segnatamente l’ematoma extradurale, quello subdurale acuto e la contusione cerebrale, l’integrazione dei suddetti fattori fa porre l’indicazione chirurgica.

• Ematoma extradurale

L’ematoma extradurale è una raccolta ematica tra la teca cranica e la dura madre che alla T.A.C. assume l’aspetto di una lente convessa
I criteri per il suo trattamento chirurgico sono:

1. Tempo intercorso tra il trauma e la CT Vi sono evidenze cliniche che l’ematoma extradurale raggiunge il suo volume definitivo nelle prime 6 - 8 ore dopo il trauma ^{(5, 6, 7, 8)}.
2. Volume Vi è una stretta correlazione tra il volume dell’ematoma e la presentazione clinica e l’outcome ^{(9, 10, 11)}. Nella maggior parte dei casi il volume dell’ematoma trattato conservativamente con successo non era superiore ai 44 cc. ^{(8, 12, 13, 14)} anche se non mancano casi anedottici di volumi maggiori ^{(15, 16)}.
3. Quadro CT La presenza di aree iperintense frammiste ad altre ipodense testimonia dell’evolutività della raccolta ematica ^{(15, 17, 18)}.
4. Shift La presenza di uno shift superiore ai 5 mm è statisticamente correlato con l’evolutività dell’ematoma e sconsiglia il trattamento conservativo ^{(8, 10)}.
5. Sede L’ematoma temporale ed in fossa posteriore sono considerate sedi ad alto rischio di scompenso. Esistono però numerose casistiche che mostrano la sede non influenzare il trattamento conservativo : in sede temporale ^{(10, 12, 15, 18, 19, 20)} ed in fossa posteriore ^{(13, 15, 21)}.
6. Lesioni associate Benchè la presenza di contusione cerebrali sia stata indicata come una controindicazione al trattamento conservativo ⁽¹³⁾ esistono casistiche che riferiscono del contrario ^{(10, 16, 20, 21)}. Si ritiene la compliance cerebrale un indicatore più affidabile che la semplice concomitanza di una contusione.
7. Quadro neurologico Non esistono linee guida per il trattamento conservativo di casi con un GCS £ 11. La maggior parte dei casi erano asintomatici o solo lievemente confusi ^{(8, 13)}. Sintomi minori come cefalea, vertigini e vomito possono essere presenti ma non sono stati correlati con un successivo deterioramento ⁽¹⁰⁾. Ogni segno di deterioramento del quadro neurologico è una indicazione all’intervento chirurgico ^{(8, 13)}.

In conclusione un paziente con un ematoma extradurale va trattato chirurgicamente quando sono presenti uno o più dei seguenti fattori :

A | GCS £ 11
B | volume superiore ai 30 cc e lo spessore ai 15 mm
C | shift è superiore ai 5 mm
D | quando la diagnosi è fatta entro le 6 ore dal trauma o quando il controllo mostra una evoluzione

La concomitanza di contusioni cerebrali o la sede dell’ematoma non sono controindicazioni al trattamento conservativo ma abbassano la soglia dell’indicazione all’intervento.

Ematoma subdurale acuto
L’ematoma subdurale acuto è una raccolta ematica tra la la dura madre ed il parenchima cerebrale che alla T.A.C. assume l’aspetto di una lente concavo-convessa
I criteri per il suo trattamento chirurgico sono:

• 1 |   GCS score. Il trattamento chirugico è consigliato in pazienti con GCS all’ingresso minore di 11 anche se sono descritti casi in coma trattati conservativamente ^{(22, 23)}.
• 2 |   Volume dell’ematoma. Mathew ⁽²⁴⁾ ha avuto insuccesso nel trattare conservativamente tutti i pazienti con uno spessore > 10 mm. Per Croce ⁽²⁵⁾ il 92 % dei pazienti trattati con-servativamente con successo avevano ematomi con spessore < 10 mm. Per Servadei ⁽²³⁾ questo limite era di 9 mm e l’autore sottolinea l’importanza del timing dell’esame avendo osservato un riassorbimento solo nei casi con CT eseguita nelle prime 3 ore. Wong ⁽²²⁾ riferisce un volume di 53 cc per i pazienti che hanno richiesto il trattamento chirurgico e di 32 cc per quelli trattati con successo conservativamente. La determinazione del volume non sempre è praticamente disponibile specie per ematomi molto estesi quindi da un punto di vista operativo è più agevole parlare di spessore.
• 3 |   Spostamento delle strutture della linea mediana. Uno shift > 5 mm si ritiene non possa essere trattatto conservativamente ⁽²²⁾ anche se anedotticamente vengono riportati casi che però furono sottoposti a CT nella prima ora ^{(23, 26)}. In tali casi la causa dello shift è possibile attribuirla ad una transitoria iperemia emisferica ^{(27, 28)}.

In conclusione un paziente con un ematoma subdurale acuto va trattato chirurgicamente quando sono presenti uno o più dei seguenti fattori :

a | GCS £ 11
b | Volume superiore ai 30 cc e lo spessore ai 10 mm
c | Shift superiore ai 5 mm

I pazienti trattati conservativamente vanno sorvegliati attentamente in ambiente specialistico e se con GCS < 8 va monitorizzata la ICP.

Ematoma intraparenchimale e contusione cerebrale

Sono classiche lesioni da contraccolpo. La contusione è la lesione del parenchima cerebrale di solito a sede frontale o temporale legata all’urto contro la superficie interna della teca cranica. Alla CT si traduce in una immagine disomogenea ipo- e iperdensa dovuta alla concomitanza di lesioni emorragiche ed edema. Quando le aree emorragiche prevalgono la lesione assume l’aspetto di un ematoma intraparenchimale per cui tra i due tipi di lesione vi è un continuum.

Le vaste contusioni e gli ematomi (volume superiore ai 25 cc) con significativo effetto massa (shift delle strutture della linea mediana superiore ai 5 mm) o quando sono associati ad un deterioramento del quadro neurologico devono essere prontamente evacuati. I pazienti vanno sorvegliati attentamente, se con GCS < 8 va monitorizzata la ICP che va protratta per parecchi giorni data la tendenza all’evolutività della lesione. Le lesioni temporali hanno una più bassa soglia di tolleranza al trattamento conservativo : ICP < 15 mm va operata. In fossa posteriore gli ematomi intracerebellari con un diametro > 3 cm tendono a progredire e devono essere evacuati ⁽²⁹⁾.
In conclusione vanno trattate chirurgicamente le lesioni in cui sono presenti uno o più dei seguenti fattori :

1. volume superiore ai 25 cc
2. shift superiore ai 5 mm
3. sede temporale e fossa posteriore con diametro superiore ai 3 cm

B) La misurazione della pressione intracranica

Il ruolo del neurochirurgo si esplica anche nel posizionamento dei sistemi per la misurazione della pressione intracranica. Senza entrare nell’analisi delle caratteristiche dei vari metodi di misurazione vediamo quali sono i pazienti che necessitano del monitoraggio della pressione intracranica.
Vanno cosiderati candidati al monitoraggio della ICP i pazienti che hanno un punteggio £ 8 nella Scala di Glasgow o un motor score £ 5. Con pazienti sedati, intubati e curarizzati ci si deve basare su quanto riferito dai soccorritori, sull’esame fisico e sulle immagini TC dell’encefalo. Vanno monitorizzati i pazienti che presentano le seguenti caratteristiche:

1. Glasgow £ 8 e anormalità alla T.A.C.
2. Nel caso di Glasgow £ 8 senza anormalità alla T.A.C è importante individuare i pazienti che hanno scarse probabilità di presentare una ipertensione endocranica. Narayan ⁽³⁰⁾ dimostrò esserlo quelli con GCS £ 8 e TC encefalica normale se presentavano meno di due delle seguenti caratteristiche :

1) precedenti episodi di ipotensione arteriosa intesa come pressione sistolica < 90 mm di Hg
2) età superiore ai 40 anni
3) alterata risposta motoria uni- o bilaterale.

Questi pazienti possono essere osservati in Terapia Intensiva e sottoposti a frequenti controlli TC : in caso di modificazioni del quadro le indicazioni al monitoraggio vanno rivalutate.
Anche la TC può essere utilizzata per predire i casi che presenteranno un aumento della ICP : in caso di compressione delle cisterne della base o di uno spostamento delle strutture della linea mediana superiore ai 5 mm vi è un elevato rischio di ipertensione intracranica.

Nei casi di GCS > 8 si devono considerare candidati al monitoraggio i pazienti con lesioni temporali, sedati e curarizzati per essere sottoposti a manovre chirurgiche o diagnostiche, che per questo non sono valutabili neurologicamente per un lungo periodo di tempo.
In conclusione nel trattamento del traumatizzato cranico il neurochirurgo interviene nella misurazione della pressione intracranica e nel controllo del suo aumento quando provocato da masse occupanti spazio rimuovendole. Data l’evolutività di tali lesioni, anche nei selezionati casi in cui si adotta un trattamento conservativo, l’osservazione in fase acuta va effettuata in ospedali in cui sia rapidamente possibile procedere all’intervento chirurgico.

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