DISCUSSIONE DATI EPIDEMIOLOGICI E INDICAZIONI SULLA PREVENZIONE.

Epidemiologia del trauma cranico.
L’incidenza dei ricoveri in seguito a trauma cranico in Italia era, alla metà degli anni ‘80, sicuramente più alta rispetto i dati pubblicati per altri Paesi europei e per il Nord America (1, 4, 7, 12, 14), così come riportato dalla Tab.1 (a e b).
La mancanza di indicazioni chiare al percorso diagnostico nel trauma minore faceva sì che, mentre già in Gran Bretagna si identificava una popolazione di pazienti a "basso rischio" da poter dimettere senza ricovero (2), da noi in pratica qualunque trauma "minore" veniva ricoverato per osservazione clinica.
Studi simili condotti in aree differenti davano comunque risultati omogenei, con un numero di ricoverati sempre maggiore ai 300/100.000 ab./anno (3), mentre nessuna delle casistiche pubblicate negli Stati Uniti quel periodo supera i 250 casi (1, 6, 9). L’introduzione pura e semplice di "criteri" (15) ha prodotto un calo da 290 a 257 casi (Tab.1a).
Pur essendo il calo da 372 a 290 legato alla minore incidenza dell’evento trauma cranico nei due periodi (dal 1985 al 1989 vi è stata l’introduzione della legge sull’uso del casco), la riduzione è comunque significativa ed ha consentito un importante risparmio economico.
Contemporaneamente ha permesso di non perdere nessun paziente a rischio, anzi di studiare meglio i casi ricoverati. Per quanto attiene poi ai dati sulla mortalità (Tab.2a e b) la nostra esperienza è parallela a quella condotta nella Contea di San Diego (8).

In tale area, infatti, un’importante riduzione nel numero dei decessi per trauma cranico si era ottenuta dal 1979 al 1982 (Tab.2b) introducendo il sistema dei "paramedics" nelle ambulanze, rendendo il soccorso sul luogo dell’incidente ed il trasporto in Ospedale un vero "primo trattamento" per il paziente traumatizzato.
Nel trauma cranico la possibilità di evitare danni cerebrali secondari (come la ipossia e la ipotensione), controllando la pervietà delle vie aeree anche tramite intubazione sul luogo dell’incidente e correggendo un eventuale stato di shock, è di per sé in grado di eliminare circa la metà dei decessi precoci (8).
Anche l’esperienza nella nostra zona mostra, dopo l’introduzione sia dell’elitrasporto sia dell’auto medicalizzata per i soccorsi sul luogo dell’incidente, un calo sia della mortalità da 24 a 19 casi (/100.000 ab./anno), sia soprattutto (Tab.2a) della percentuale dei pazienti deceduti sul luogo dell’incidente o immediatamente dopo il ricovero dal 83% al 57%.

Cause del trauma cranico e distribuzione per fasce orarie.
Nella Fig.1 abbiamo riportato i dati relativi alle cause di trauma nelle varie fasce di età. Si rileva come, pur predominando nettamente il trauma da incidente stradale in ogni fascia di età, come "seconda causa" abbiamo: fra gli 0 e i 14 anni gli incidenti domestici (soprattutto cadute accidentali), fra i 15 ed i 65 anni gli incidenti sul lavoro, mentre la caduta in ambito domestico ridiventa la seconda causa al di là dei 66 anni.
Per quanto concerne poi le cause di trauma stradale, di gran lunga il più diffuso, nella Fig.2 abbiamo riportato la divisione per fasce di età: al di sotto dei 14 anni la prima causa è il pedone seguito dal passeggero di auto, fra i 15 ed i 65 anni è l’automobile, seguita da motociclo e ciclomotore, e al di là dei 66 anni è la bicicletta seguita dal ciclomotore e dal pedone.

Nella Fig.3 sono poi riportati i dati riferiti al confronto fra le cause di trauma in 3 diverse nazioni. Pur essendo i dati di Ravenna diversi da quelli sopra riportati (si riferiscono solo ai pazienti meno gravi, mentre le incidenze riportate in precedenza si riferivano a tutti i casi), si evince come nel nostro Paese vi sia una peculiare tendenza alla preponderanza della causale "incidente stradale" con, per nostra fortuna, una pressoché totale assenza dei traumi da aggressione (in qualunque statistica statunitense mai sotto il 20%). Nella Fig.4 poi abbiamo messo a confronto ora del trauma e sua gravità. Si vede come, pur essendo il trauma notturno in termini assoluti meno frequente, esso produce però nel 50% dei casi un trauma gravissimo (GCS < 5).

Considerazioni sulla prevenzione del trauma cranico.
Da quanto sopra esposto, risulta evidente che la prevenzione nel trauma cranico in Italia può agire a più livelli. Nella fascia infantile il momento più importante è il controllo dell’attraversamento stradale, seguito da una maggiore sicurezza del bambino nel trasporto in auto (seggiolino, cinture) e dal controllo dei fattori di rischio domestici (il 90% dei traumi domestici a tale età è legato a "cadute dall’alto", seggiolone, tavolo, sedie, ecc.).
Nella fascia adulta occorre una maggiore sicurezza nell’auto (cinture, air bag, ecc.) seguita da un’efficace prevenzione degli incidenti da motociclo.

Nell’anziano, poi, occorre intervenire sugli incidenti in bicicletta (l’uso del "caschetto" protettivo è comune a molti Paesi europei), sul trauma da ciclomotore (la nostra legge non rende obbligatorio l’uso del casco a tale età che ne è paradossalmente la più colpita) e sull’incidente domestico (eliminando, per esempio, le barriere domiciliari, come gradini, scale non sicure, ecc.).
L’esempio poi del trauma notturno, che ha elevatissimi livelli di gravità, va rapportato alle cause di trauma peculiari del nostro Paese. Il trauma notturno coinvolge persone giovani (età media 24 anni, contro un’età media generale di 33 anni) coinvolti in incidenti stradali ad alta velocità. Noi sappiamo che in tali casi, oltre alle lesioni traumatiche classiche (ematomi, lacerazioni, ecc.), è frequentissima l’associazione con un danno assonale diffuso che modifica, peggiorandola, la prognosi.

Bibliografia